SERTLEŞME BOZUKLUĞU (EREKTİL DİSFONKSİYON)

Ereksiyon bozukluğu, erkeklerde penisin sertleşmesinin yeterli olmadığı veya sertleşmenin sürdürülememesi durumunu ifade eder. Tıbbi terim olarak “erektil disfonksiyon” olarak da adlandırılır. DSM-IV erkekte sertleşme bozukluğu tanı kriterleri şu şekildedir: “Belirgin sıkıntıya ya da kişilerarası ilişkilerde zorluklara neden olacak şekilde, sürekli olarak ya da yineleyici biçimde, cinsel etkinlik bitene kadar yeterli sertleşmeyi sağlayamama veya sürdürememe”. Klinisyen tanı koyarken ‘diabetes mellitus veya vasküler hastalıklar gibi genel tıbbi duruma, alkol ve reçeteli ilaçlar gibi madde kullanımına bağlı sorunları göz önünde bulundurmalıdır. Gece sertleşmesi dâhil sertleşme bozukluğu her durumda görülüyorsa, sebebin bir genel tıbbi durum bozukluğu veya alkol-madde kullanımı olduğunu kuvvetle akla getirir.

DSM-5 Sertleşme Bozukluğu Tanı Ölçütleri

A. Her cinsel etkinlikte ya da neredeyse her cinsel etkinlikte (yaklaşık % 75- 100’ünde) (belirli durumlarda ya da yaygın ise her durumda), aşağıdaki üç belirtiden biri yaşanıyor olmalıdır:

Cinsel etkinlik sırasında sertleşme (ereksiyon) sağlamada belirgin güçlük çekme.
Cinsel etkinliği bitirene dek sertleşmeyi (ereksiyonu) sürdürmede belirgin güçlük çekme.
Sertlik düzeyinde belirgin azalma.

A tanı ölçütündeki belirtiler, en az, yaklaşık altı aydır sürmektedir.

A tanı ölçütündeki belirtiler, kişide, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya neden olur.

Bu cinsel işlev bozukluğu, cinsel kökenli olmayan bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz ya da ağır bir ilişki bozukluğundan ya da gerginlik yaratıcı önemli başka etkenlerden kaynaklanmamaktadır ve bir maddeye/ ilaca ya da başka bir sağlık durumuna bağlanamaz.

Alttipleri:

Olup olmadığını belirtiniz:

Yaşam boyu: Bu bozukluk, kişi cinsel açıdan etkin olduğundan beri vardır.

Edinsel: Bu bozukluk, oldukça olağan bir cinsel işlevsellik evresinden sonra başlamıştır.

Olup olmadığını belirtiniz:

Yaygın: Belirli tür uyarımlar, durumlar ya da eşlerle sınırlı değildir.

Durumsal: Yalnızca belirli tür uyarımlar, durumlar ya da eşlerle ortaya çıkar.

O sıradaki ağırlığını belirtiniz:

Ağır olmayan: A tanı ölçütündeki belirtiler az sıkıntı doğurur.

Orta derecede: A tanı ölçütündeki belirtiler orta düzeyde bir sıkıntı doğurur.

Ağır: A tanı ölçütündeki belirtiler çok sıkıntı doğurur.

Ayırıcı Tanı

Sertleşme bozukluğu, ereksiyon sorunu genel tıbbi durumla tamamen açıklanamadığında kullanılan bir psikiyatrik tanıdır. Dolayısıyla ayırıcı tanıda önemli nokta, problemin psikiyatrik bir bozukluk olarak sınıflandırılmasının uygun olup olmadığına karar vermektir. Omurilik travması sonrası, ani başlangıç olduğunda bedensel hastalığın rolü çok açıktır. Ya da genç, sağlıklı bir erkekte ilk cinsel deneyimler sırasında ortaya çıkan, yoğun anksiyeteye bağlı ereksiyon bozukluğunda psikojenik etiyoloji önceliklidir. Ancak çoğu zaman karma etiyoloji bulunmaktadır ve psikolojik etkenler biyolojik kökenli durumu şiddetlendirebilmektir. Bunun tersi de geçerlidir. Tıbbi değerlendirme, ereksiyon sorunlarına neden olabilecek bir hastalık varlığını ortaya çıkarabilirse de bu durumun varlığı, nedensel ilişkiyi kanıtlamaz.

Hastanın yaşı, genel sağlık durumu, risk faktörlerinin varlığı ve geliş tablosu değerlendirmede önemlidir. Genel olarak, kliniğe geliş tablosu etiyolojiye ilişkin ipuçları sağlar. Tutarsız ve dalgalı seyir gösteren sorun, psikolojik stresi takiben akut başlangıç ve durumsal bir örüntü (örneğin uyanma sırasında ya da mastürbasyonla normal ereksiyon olmasına rağmen eşli aktivitelerde sertleşme kaybı) etiyolojinin psikolojik olduğuna işaret eder. Eğer periferik nöropatiden şüphelenilirse, somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller gibi sinir iletim çalışmaları gerekebilir. Eğer olası vasküler etiyolojiden şüpheleniliyorsa, doppler ultrasonografi, intrakavernöz vazoaktif ilaç enjeksiyonu ve ayrıca dinamik infüzyon kavernozometrisi gibi daha invaziv işlemler kullanılabilir. Çalışmalarda, 40 yaş ve üstü erkeklerde ereksiyon sorunları başlamasının, gelecekteki koroner arter hastalığı için yüksek oranda öngörücü olduğunu göstermektedir. Bu nedenle serum lipid düzeylerinin belirlenmesi ve izlenmesi önemlidir.

Bir hastada, cinsel istek azlığıyla birlikte sertleşme bozukluğu varsa, hipogonadizmin dışlanması için testosteron ya da serbest testosteron düzeyine bakılması gerekir. Açlık kan şekeri ya da tiroid-uyarıcı hormone (TSH) düzeylerine rutin olarak bakılması da önerilmektedir. REM uykusunda ereksiyon olması olası bir psikojenik sertleşme bozukluğuna işaret edeceğinden bir uyku laboratuvarında noktürnal penil tümesans ölçümü ya da RigiScan (noktürnal tümesansı ölçen taşınabilir bir cihaz) kullanılabilir. Oral vazoaktif ilaçlar kullanılmaya başlandıktan sonra, uyku ereksiyon çalışmaları ve invaziv vasküler çalışmalar çok daha az sıklıkta yapılmaktadır. Ayırıcı tanıda majör depresif bozukluk ve anksiyete bozukluklarının varlığı da gözden geçirilmelidir. Tedavi amaçlı ilaç kullanımı ve madde kullanım bozuklukları da sertleşme bozukluğuna neden olabilir.

Nedenleri

Erken başlangıçlı sertleşme bozukluklarının etiyolojisine ilişkin çok daha az şey bilinmektedir. Toplum çalışmaları, erkeklerin yaklaşık %8’inin ilk cinsel deneyimlerinde ereksiyon zorluğu yaşadığını göstermiştir. İlk denemede sertleşme bozukluğu, alkollü olmak, partneri tanımamak, çevre baskısı nedeniyle cinsel ilişkiye girmek ve gerçekte cinsel birleşme istememek gibi çevresel etmenlerle ilişkili olabilir.

Belli kişilik özelliklerinin, ereksiyon sorunlarıyla ilişkili olduğuna dair araştırmalar da yayınlanmıştır. Örneğin İngiliz öğrencilerde yapılan bir çalışmada, nevrotik (anksiyete eğilimli) kişilik özellikleri, sertleşme sorunlarının varlığıyla anlamlı olarak ilişkili bulunmuştur. Bir başka çalışma (Massachusetts Male Aging Study) itaatkar kişilik özelliklerini sonraki dönemde sertleşme bozukluğu gelişmesiyle ilişkilendirmiştir.

Toplum çalışmaları yaşlılık, damarsal hastalık, sigara kullanımı ve hareketsizlik ile 40 yaş ve üzeri erkeklerde sertleşme bozukluğu arasında anlamlı ilişki olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, yaşlı erkeklerde yapılan takip çalışmalarında, bazı sertleşme bozukluğu vakalarının müdahalesiz çözüldüğü bulunmuştur. Çok sayıda toplum çalışmasında, depresyonla sertleşme bozukluğu arasında güçlü bir ilişki olduğu bulunmuştur. Benzer şekilde depresyonu olan erkeklerde, depresif bozukluğun başarılı şekilde tedavi edilmesiyle sıklıkla sertleşme bozukluğu düzelmektedir. İleri yaştaki erkeklerde erektil işlevle psikolojik ve biyolojik faktörler arasında karmaşık ve karşılıklı etkileşim söz konusudur. Genç bir erkekte sertleşme işlevini çok az düzeyde etkileyen bir psikolojik stres, yaşlı bir erkekte şiddetle sertleşme bozukluğuna neden olabilir.

Sıklığı

Sertleşme bozukluğu özellikle yaşlı erkeklerde yaygın olarak görülen bir durumdur. Yaşları 40-70 arasında olan erkeklerin en az yarısında sertleşme bozukluğu olduğu tahmin edilmektedir. ABD’de yapılan geniş bir toplum çalışması sonucunda 20 yaş üzerindeki erkeklerde sertleşme bozukluğu oranı %18.4 olarak bulunmuştur.

Tedavi

Fizyolojik ve psikolojik etkenler sertleşme bozukluğu olan erkeklerin büyük bölümünde birlikte bulunur. Erkeğin cinsel davranışları sosyal, kültürel, dinsel, kişilerarası unsurlar gibi pek çok etmenle etkileşim halindedir. Buna göre, klinisyen bir erkeğin sertleşme zorluklarını değerlendirirken, etyolojiden bağımsız olarak her zaman eşlik eden psikosoyal konuları dikkate almalıdır. Tamamen organik etiyolojili olgularda bile çiftin ilişkisi, kişinin duygusal durumu ve benlik saygısı özenle incelenmelidir.

Psikojenik sertleşme bozukluklarında, cinsel performans ve doyum konularında doğru bilgi, gerçekçi düşünce ve beklentiler konusunda erkekler (ve eşleri) bilgilendirildiğinde sorun çoğu zaman ortadan kalkabilir. Cinsel anatomi ve fizyoloji, cinsel yanıt döngüsü, mastürbasyon, cinsel yanıtta erkek-kadın farklılıkları konularında bilgilendirme yapmak önemlidir. Ayrıca yaşlanma, hastalık ve tıbbi tedavinin cinsel istek, uyarılma ve orgazma etkisi üzerinde durulmalıdır. Mümkünse bilgilendirici ve güncel kendi kendine yardım kitapları bu eğitim sürecinde yardımcı olarak kullanılabilir.

Eğitimin sertleşme işlevi üzerine etkisi araştırıldığında, eğitimin özellikle yaşlanmayla görülen normal değişiklikler konusunda bilgi verilmesinin yararlı olduğu saptanmıştır. Eğitim alan erkeklerde hem kendileri hem de partnerleriyle ilgili beklentilerin daha gerçekçi hale geldiği bulunmuştur. Ayrıca cinsel doyum organik etkenlerin varlığına rağmen artmıştır.

Psikojenik sertleşme sorunlarında performans anksiyetesiyle başa çıkma konusu da ele alınmalıdır.

Masters ve Johnson tarafından geliştirilen yöntem, çiftlere yönelik dokunma egzersizlerini kapsar ve duyumlara odaklanmayı hedef alır. “Duyumlara odaklanma” cinsel birleşmeden ziyade o an hissedilene odaklanmayı anlatmak için kullanılan bir deyimdir.
Kısaca, egzersiz başlangıçta sınırlı alanlara dokunma (cinsel birleşme olmadan ve kadında memeler ve cinsel organlara dokunmadan), sonra önceden yasak olan alanlara dokunmayı ve en son sınırsız dokunma ve cinsel birleşmeyi içerir.
Çiftler bir basamakta ustalaşmadan bir sonraki egzersize geçmezler.
Sertleşme bozukluğu tedavisinde “duyumlara odaklanma” alıştırmalarının ana amaçlarından birisi, eşler arasındaki iletişim biçimini değiştirmektir. Duyumlara odaklanmanın ikinci amacı cinsel birleşme mecburiyetini ortadan kaldırmaktır.
Cinsel birleşmenin yasaklanmasıyla, erkeğin üstündeki performans baskısı ve endişe yok olacak, böylece sertleşmenin önündeki engel kalkacaktır.

Çift arasında cinsel olarak yaşananlara başka bir deyişle cinsel senaryolara da değinmek önemlidir. Gerektiğinde cinsel senaryoları değiştirme ödevi verilmelidir. Ayrıca; yakınlık, kontrol, çatışma-çözme, güven gibi ilişkilerde önemli olabilecek psikolojik alanlara odaklanılır. Son olarak da sorunun yinelenmesini önleyici girişimlerde bulunulmalıdır.

Sertleşme bozukluğu tedavisinde etiyolojiden bağımsız olarak yaşam tarzı değişikliklerinin yapılması çok önemlidir.

Sigaranın bırakılması (nikotin sağlıklı erkeklerde dahi cinsel uyarılmayı zayıflatır),
Alkol ve madde kullanımından da uzak durma,
Sağlıklı beslenme (düşük yağlı beslenme egzersizle birlikte nitrik oksit sentazı destekleyerek endotelyal işlevi koruyabilir) ve
Düzenli egzersiz (perineal ve pelvik taban kaslarının egzersizi dahil), erektil işlevin geri kazanılmasına ve korunmasına katkı sağlayabilir.

Özgül tedaviler

Hiper ve hipogonadotropik hipogonadizm ve hiperprolaktineminin özgül tedavisi ile bunlara bağlı cinsel belirtiler çoğunlukla düzelir. Diyabetin iyi kontrolü sertleşme güçlükleri dahil cinsel işlev bozukluklarının başlamasını ve gelişimini yavaşlatabilir. Bu gibi özgül durumlarda sertleşme bozukluğu özgül tedaviye cevap vermediğinde ise özgül olmayan yaklaşımların kullanılması gerekir.

Özgül olmayan tedaviler

Son yirmi-otuz yılda sertleşme bozukluğunun edinilmiş ve genelleşmiş formlarının tedavisinde, intrakavernöz enjeksiyonlar, intraüretral ilaçlar, sertleşme aletleri ve protezler şeklinde yeni gelişmeler ortaya konmuştur. Bu gelişmeler önemliyse de yeni oral tedavilerin sunulmasıyla gölgede kalmıştır.

Oral Tedaviler

Ereksiyon bozukluğunun tedavisi, vazoaktifilaçlar olan sildenafil, tadalafil, avanafil ve vardenafil gibi fosfodiesteraz tip 5 (PDE-5) inhibitörlerinin keşfiyle kökten değişmiştir. Sildenafil ve benzeri diğer ilaçlar PDE-5 enzimini inhibe ederek siklik guanozin monofosfatın (cGMP) korpus kavernozum düz kas hücrelerinde gevşemeyi sağlayıcı etkisini uzatır. Düz kas gevşemesi, sertleşme oluşmasının temelidir.

PDE-5enzimini inhibe eden dört ilaç arasındaki tek önemli fark etki süresiyle ilgilidir. Tadalafil daha uzun süre etki gösterir. Düzenli düşük doz tadalafil, sertleşme bozukluğu ve benign prostat hipertrofisi tedavisinde kullanılmak üzere ABD Gıda ve İlaç Dairesi [FDA] tarafından onaylanmıştır. PDE-5 inhibitörlerinin hepsinin, psikojenik ve ayrıca organic sertleşme sorunlarının tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir. Antidepresan ve diğer psikiyatrik ilaçlardan kaynaklanan sertleşme bozukluğunun düzelmesinde de etkili oldukları gösterilmiştir. PDE-5 inhibitörleri nitratlarla (örneğin nitrogliserin, amil nitrat) kombine edilirse ölümcül hipotansiyon oluşabilir. Çoğu klinisyen, psikolojik temelli sertleşme bozukluklarında, PDE-5 inhibitörü ile birlikte kısa süreli psikoterapi önerir. Psikoterapi ile PDE-5 kombinasyonu yerine, tek başına psikoterapinin ne zaman kullanılması gerektiğine ilişkin bir fikir birliği yoktur. Psikoterapi, sertleşme bozukluğunun ortaya çıkmasında psikososyal etmenler açıkca belirlenebiliyorsa önceliklidir.

Androjenlerin sertleşme güçlüğü olan erkeklere endokrin bir bozukluk yokken verilmesi uygun değildir. Sertleşme bozukluğunun ve prostat kanserinin yaş ilerledikçe daha belirgin hale geldiği gerçeği göz önüne alındığında, hekimlerin androjenlerin prostat bezi üzerine olumsuz etkileri konusunda özellikle uyanık olmaları gerekmektedir.

İntrakavernöz Enjeksiyonlar (İKE)

Sertleşme bozukluğu tedavisi olarak, bir erkeğin penisinin korpus kavernozumlarından birinin içine direk olarak ilaç enjeksiyonu, 1980’lerde kabul edilen ve yaygın olarak kullanılan bir tedavi yöntemi olmuştur. Ancak, PDE-5 inhibitörlerinin keşfiyle kullanımları azalmıştır. Bu amaçla papaverin tek başına veya fentolaminle kombine olarak kullanılmıştır; PGE1 de tek başına veya papaverin ve fentolaminle ile birlikte üçlü tedavi şeklinde kullanılmıştır. PGE1’in bir formu da alprostadildir. İKE’nin en etkili olduğu durumlar nörolojik bozukluklar (örn. spinal kord yaralanması), en az faydalı görüldüğü durumlar ise şiddetli korporal veno-oklüziv işlev bozukluğu ve/veya arteriyal yetmezlik halleridir. Kontrendikasyonları, yetersiz el becerisi, morbid obesite ve antikoagülan tedavidir. Enjeksiyon genellikle dakikalar içinde kısmi bir sertleşmeyle sonuçlanır ve cinsel uyarının eklenmesi genellikle büyümeyi artırır.Yan etkiler arasında fibrotik nodüller (daha çok papaverin ve/veya fentolaminle), ağrı (tek başına PGE1 ile %10-34), enfeksiyon, ekimoz, karaciğer işlev bozuklukları, vasovagal episodlar sayılabilir.

Doğal olmadığının düşünülmesi, yan etkilerle ilgili endişeler, düzenli partnerin olmaması, partner tarafından küçümsenme korkusu gibi etmenler kullanımını olumsuz yönde etkiler.

Transüretral Alprostadil

Alprostadil PGE1’e eş sentetik bir bileşiktir. Bu ilacın transüretral olarak verilme yöntemi intrakavernöz enjeksiyonlara bir alternatif olarak geliştirilmiştir. Hazır bir ilaç verme yöntemi olan “sertleşme için üretral yoldan tedavi sistemi (MUSE)’’ ile ilaç küçük bir pellet içine konur ve bir aplikatörle üretranın sonuna depolanır. Aplikatörü yerleştirmeden önce üretranın kayganlaşması için hasta miksiyon yapar. Transüretral alprostadilin en sık görülen yan etkisi peniste ağrı olmasıdır. Diğer yan etkiler hafif üretral travma, baş dönmesi ve üriner enfeksiyonlardır. İKE ile görülen priapism ve fibrosis gibi ciddi yan etkiler bu yöntemde görülmez.

Sertleşme bozukluğu tedavisinde kullanılan diğer özgül olmayan yöntemler arasında vakumlu sertleşme cihazlarının kullanımı ve cerrahi olarak penil protez (implant) yerleştirilmesi vardır. PDE-5 inhibitörü ilaçların kullanıma girmesinden sonra bu yöntemlere daha az başvurulmaktadır. Cerrahi girişimin normal penis dokusunda harabiyet yapması ve protez yerleştirilmesinin geri dönüşümsüz olması kullanımını kısıtlamaktadır. İmplantlar 1950’lerin başından beri kullanılmaktadır ve birçok tipi vardır. En sık kullanılan tipler yarı sert ve şişirilebilir protezlerdir. Maliyet, temin edilebilirlik, estetik ve el becerisi (şişirilebilir tipin kullanımında) protez tipi seçiminde rol oynayan etkenlerdir.