Bu bozukluğun temel özelliği, erkekte boşalmada belirgin bir gecikme olması ya da yeterli uyarılmaya ve boşalma isteğine rağmen boşalma olmamasıdır. Tanı genellikle hastanın bildirimiyle konulur ve genellikle eşli cinsel aktiviteyi içerir. Bazı erkekler, cinsel ilişki sırasında -uzun süren ileri-geri hareketlerin, giriş çıkışların cinsel organlarda rahatsızlık oluşturduğunu söylerler.
DSM-IV TR’de, erkekler ve kadınlar için orgazm zorlukları benzer şekilde sınıflandırılmıştır. Ancak DSM-5 “erkek orgazm bozukluğu” tanısı yerine “geç boşalma” başlığını kullanmıştır. Normal bir cinsel uyarılma sürecinden sonraki devamlı veya tekrar eden orgazm gecikmesi veya orgazm yokluğu söz konusudur. Her durumda veya belirli durumlarda meydana gelebilir ve belirgin sıkıntıya veya kişilerarası zorluklara sebep olur. Geç boşalma tanısı konurken, klinisyen kişinin yaşını ve cinsel deneyimini de dikkate almalıdır. En sık rastlanan geç boşalma tipinde, erkekte partnerinin elle veya oral uyarılarıyla boşalma gerçekleşirken, cinsel ilişki sırasında boşalma/orgazm olamaz. Bazı erkekler sadece uzun ve yoğun cinsel uyarılar (cinsel birleşmeyi içermeyen) sonrası koital orgazma ulaşabilirken bazılarıysa sadece mastürbasyonla boşalabilirler. Yaşamboyu veya edinilmiş, genelleşmiş veya durumsal şeklinde altgruplama yapmak etiyoloji ve tedavi belirlenirken çok önemli olabilir.
Durumsal tip geç boşalma problemi daha çok yaşam-boyu sürer. Genelleşmiş tip ise daha çok edinilmiştir. Durumsal tipte, tek başına iken genelde boşalma sorunu yokken bir partnerle beraberken ya da cinsel ilişki sırasında boşalma sorunu yaşanır. Yardım isteği genelde partnerden gelir ve sıklıkla vajinal rahatsızlık ya da üremeyle ilgili endişelerden veya her ikisinden kaynaklanır. Bazen erkek, bir partnerle cinsel aktiviteye aktarılması güç mastürbasyon teknikleri (örneğin ellerini kullanmaktansa penisini sert bir yüzeye sürtmek gibi) tarif edebilir.
Genelleşmiş formda (edinilmiş ya da yaşam-boyu) öykü, erkeğin her durumda önemli ölçüde boşalma/orgazm gecikmesi ve yokluğu yaşadığını gösterir. Tipik olarak öykü kısadır ve örneğin belirli bir ilacın kullanılmaya başlamasındansonra ortaya çıktığı açıktır. Bazen bu hayat boyu sürebilir. Kültürel ve dini inançlar önemli faktörler olabilir.
DSM-5 Geç Boşalma Tanı Ölçütleri
- Eşli her cinsel etkinlikte ya da neredeyse her cinsel etkinlikte (yaklaşık % 75-100’ünde) (belirli durumlarda ya da yaygın ise her durumda) aşağıdaki belirtilerden biri, kişi bir gecikme olmasını istemiyorken yaşanıyor olmalıdır:
- Boşalmada belirgin gecikme.
- Belirgin boşalma seyrekliği ya da yokluğu.
A tanı ölçütündeki belirtiler, en az, yaklaşık altı aydır sürmektedir.
A tanı ölçütündeki belirtiler, kişide, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya neden olur.
Bu cinsel işlev bozukluğu, cinsel kökenli olmayan bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz ya da ağır bir ilişki bozukluğundan ya da gerginlik yaratıcı önemli başka etkenlerden kaynaklanmamaktadır ve bir maddeye/ilaca ya da başka bir sağlık durumuna bağlanamaz.
Alttipleri:
Olup olmadığını belirtiniz:
Yaşam boyu: Bu bozukluk, kişi cinsel açıdan etkin olduğundan beri vardır.
Edinsel: Bu bozukluk, oldukça olağan bir cinsel işlevsellik evresinden sonra başlamıştır.
Olup olmadığını belirtiniz:
Yaygın: Belirli tür uyarımlar, durumlar ya da eşlerle sınırlı değildir.
Durumsal: Yalnızca belirli tür uyarımlar, durumlar ya da eşlerle ortaya çıkar.
O sıradaki ağırlığını belirtiniz:
Ağır olmayan: A tanı ölçütündeki belirtiler az sıkıntı doğurur.
Orta derecede: A tanı ölçütündeki belirtiler orta düzeyde bir sıkıntı doğurur.
Ağır: A tanı ölçütündeki belirtiler çok sıkıntı doğurur.
Sıklığı
Laumann’ın çalışmasında erkeklerin %8’inde geç boşalma/orgazm bozukluğu olduğu bildirilmiştir. Geç boşalma en sık 50-54 yaşlarında görülür (%14). Orgazma ulaşamamanın Asyalı/Pasifik Ada sakini erkeklerde (%19), düşük eğitim seviyesine sahip olanlarda (%13 ) ve ekonomik durumu kötü olanlarda (%16) sık görüldüğü bildirilmiştir. Klinik araştırmaların gözden geçirildiği bir çalışmada, tedavi için başvuran olguların %3-8’nin “erkek orgazm bozukluğu” olduğu belirtilmiştir. Son yıllarda ilaç yan etkisi olarak ortaya çıkan geç boşalma sıklığında artış olduğu da saptanmıştır.
Ayırıcı Tanı
İlk aşamada genel tıbbi durum veya multiple skleroz gibi nörolojik bir hastalık öyküsü ya da ilaç veya madde kullanımına bağlı geç boşalmanın dışlanması gerekir. Ayırıcı tanıda parafilik uyarılma örüntüsünün de elenmesi önemlidir. Durumsal geç boşalma daha çok psikolojik etmenlerle ilişkilidir. Örneğin bir erkek tek başına mastürbasyon yaparken boşalma sorunu yaşamayıp eşle birlikteyken boşalmada zorlanabilir. Geç boşalmanın ayrıca anhedonik ejakülasyon ve retrograd ejakülasyon gibi diğer boşalma bozukluklarından da ayırt edilmesi gerekir.
Nedenleri
Yaşam boyu geç boşalmanın etiyolojisine ilişkin bilgiler çok sınırlıdır.
Psikanalitik kuramcılar, kadınlara karşı korku veya düşmanlığın ya da hamile bırakma korkusunun etiyolojik anlamı olabileceğini öne sürmüştür.
Bazı klinisyenler alışılmadık tarzda mastürbasyon yapan kişilerin vajinal birleşmede yeterince uyarılamadığı için boşalamadığını bildirmektedirler.
İkizleri de içeren büyük bir epidemiyolojik çalışmada, geç boşalma için genetik katkıya dair güçlü bir kanıt bulunmamıştır.
Geç-başlangıçlı olanlarda etiyolojiye ilişkin daha fazla kanıt vardır. Genellikle geç boşalma sorununun başlamasından kısa bir süre önce bir hastalığın veya ilaç kullanımının varlığı tespit edilir.
Bazı vakalarda, sorunun başlangıcından önce kişiler arası stres bulunabilir.
Tedavi
Yaşam boyu geç boşalma tedavisinde başlangıçta içgörü-yönelimli psikoterapi yapılmıştır. Günümüzde en sık olarak, bilişsel davranışçı terapi (BDT) uygulanmaktadır. Bu yaklaşımda hastadan, partner içermeyen ve orgazma neden olan tüm cinsel aktivitelerden kaçınması istenir. Uyarılmanın artması için partner tarafından vibratör kullanılması da önerilebilir. Eğer hasta, mastürbasyonla orgazm olabildiğini ancak eşli aktivite ile olamadığını bildiriyorsa klinisyen, çiftlere ön sevişmelerine mastürbasyon örüntüsüne benzer etkinlikleri dahil etmelerini önerebilir.
Geç-başlangıçlı (edinilmiş) geç boşalma tedavisi, dikkatli bir ayırıcı tanıya dayalıdır. Maddeyle veya ilaçla oluşan geç boşalmada bunların kesilmesi veya tedavi amacıyla kullanılan ilacın değiştirilmesiyle sorun çözülebilir. Alternatif olarak “antidot” ilaçlar kullanılabilir. Ruhsal bozuklukların tedavisinde kullanılan ilaçların çoğu başta geç boşalma olmak üzere cinsel yan etkilerle ilişkilendirilmektedir. Bu yan etkiler özellikle, serotonerjik antidepresanlarla yaygındır ve genellikle yerine bupropiyon başlanması ya da antidot ilaç eklenmesiyle üstesinden gelinir. Mirtazapin, nefazodon ve duloksetinin, selektif serotonin geri alım önleyicilere (SSGÖ) kıyasla daha az cinsel yan etki yaptığı bildirilmektedir. SSGÖ ile oluşan cinsel işlev bozukluğunun antidotları arasında bupropiyon ve buspiron vardır. Birinci kuşak antipsikotikler ve risperidon gibi ikinci kuşak antipsikotikler de geç boşalma yapabilir. Bu yan etki genellikle, doz azaltılması ya da ilaç değiştirilmesi ile kontrol edilebilir. Ketiyapin, ziprasidon ve aripiprazol gibi ilaçlarla geç boşalma olma olası
lığı düşüktür. Benzodiyazepinlerin de boşalmayı geciktirebileceği bildirilmektedir. Özetle, geç boşalma etiyolojisinde ilaç tedavisi kullanımında şüphe olduğunda aşağıdaki yaklaşımlar uygun olabilir:
- İlaç dozunu değiştirmeden tolerans gelişmesini beklemek.
- Dozu azaltmak.
- İlaç kullanım şeklini değiştirmek (örneğin “ilaç tatili” uygulama).
- İlacı değiştirerek cinsel yan etkisi daha az olabilecek bir seçeneği uygulamak.
- İlkinin cinsel yan etkilerine karşı koymak için ikinci bir ilaç (antidot) vermek.
Bir grup genel tıbbi durum, geç boşalmayla ilişkili olabilir. Lumbar sempatik gangliyonlara ya da bunların genital organlara bağlantılarına zarar veren bir hastalık ya da girişim boşalma refleksini kesebilir. Klasik örnekler arasında bu sinirlerin cerrahi olarak zarar görmesi (abdomino-perineal cerrahi gibi) ya da otonom sinir nöropatisi yapan herhangi bir hastalık (diabetes mellitus, multipl skleroz gibi) sayılabilir.
Geç boşalma tanı ve tedavisinde retrograd ejakülasyon (RE), anestetik ejakülasyon ve ağrılı ejakülasyon da gözönünde tutulmalıdır. Retrograd ejakülasyon genellikle erkeklerin menisiz orgazmı olarak bilinir (kuru orgazm). Meni üretradan idrar kesesine doğru geri döner ve tanı idrarda sperm bulunarak konur. RE’nin en genel nedeni prostatik aşırı büyüme için yapılan TURP girişimidir. Genellilkle hastanın bilgilendirilmesi yeterlidir. İnfertilite olduğunda alfa adrenerjik ajanlarla mesane boynundaki sempatik tonusu güçlendirilmesi veya parasempatik aktivitenin azaltılması gerekir.
Seyrek rastlanan boşalma/orgazm bozuklukları arasında ağrılı boşalma ve orgazm yaşayamama sayılabilir. Bilinen nedenleri şunlardır:
- Bazı trisiklik antidepresanlar (amoksapin, imipramin, desipramin, klomipramin).
- Seminal vezikül taşları.
- Ürolojik ameliyatlar.
- Vakum ereksiyon cihazları.
İlk iki neden hemen görünür olmayabilir. Trisiklik antidepresanlarla ilişkili ağrılı boşalma genellikle dozla ilgilidir; doz azaltılınca ya da ilaç bırakılınca azalır.
Boşalmanın olmaması ya da anejakülasyon (anterograde veya retrograde) periferik sempatik nöropati sonucu ortaya çıkar. Omurilik zedelenmesi yaşayan, testis kanseri nedeniyle retroperitoneal lenf nod disseksiyonu olan, multipl skleroz ve diyabet gibi hastalıklara bağlı nöropatisi olanlarda ortaya çıkar. Elektroejakülasyon ya da vibratör uyarımı gibi bazı prosedürlerin kullanımı emisyon/ejakülasyon ve sonrasında gebelikle sonuçlanabilir.