Kadın cinsel işlev bozukluğu, kadınların cinsel aktiviteyi başlatma, sürdürme veya tamamlamada sorun yaşamasıdır. Amerikan Psikiyatri Birliği’nin “Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı” (DSM-IV), kadın cinsel işlev bozukluklarını aşağıdaki şekilde sınıflandırır:
- Kadın Cinsel İstek Bozukluğu: Cinsel istekte azalma veya yoklukla karakterizedir.
- Kadın Uyarılma Bozukluğu: Cinsel uyarılma sırasında yetersizlik olması veya hiç uyarılma hissetmeme durumunu ifade eder. Fiziksel belirtilerde (örneğin genital ıslanma) azalma veya yokluk görülebilir.
- Kadın Orgazm Bozukluğu: Orgazmın yaşanmasında güçlük, gecikme veya yokluğu içerir. Cinsel uyarılma mevcutken bile orgazmın yaşanamamasını söz konusudur.
- Vajinismus: Cinsel birleşme veya vajinal penetrasyonun zorluğu veya imkânsızlığı şeklinde kendini gösterir.
- Ağrılı Cinsel İlişki Bozukluğu (Disparoni): Cinsel ilişki sırasında ağrı veya rahatsızlık hissinin yaşandığı durumları tanımlar.
DSM-5’te bu cinsel işlev bozukluğu kategorileri daha ayrıntılı olarak incelenmiş, tanı başlıkları ve ölçütleri değiştirilmiştir.
Kadınlarda cinsel istek sorunlarıyla uyarılma sorunları arasında örtüşme olması ve yapılan bilimsel çalışma bulgularının da bu iki durumu klinik olarak ayıramadığını göstermesi nedeniyle kadında cinsel ilgi/uyarılma bozuklukları tek başlık altında toplanmıştır.
Cinsellikten tiksinti duyma bozukluğu tanısı, yaygınlık verilerinin olmayışı, klinisyenler tarafından pek konulmayan bir tanı olması ve tanı ölçütlerindeki belirsizlik nedeniyle kaldırılmıştır.
İlaca-bağlı cinsel fonksiyon bozukluğu için bariz tedavi seçeneği, etkileyen ajanı belirlemek ve mümkünse cinsel yan etkileri olmayan bir ajanla değiştirmektir. Alternatif olarak, serotonerjik antidepresanlardan kaynaklanan cinsel yan etkiler için bilinen antidotlar vardır. Mümkünse, serotonerjik antidepresanın bupropiyon ile değiştirilmesi, cinsel yan etkiyi azaltabilir. Bu uygulanamıyorsa, serotonerjik antidepresana 150-300 mg bupropiyon ya da 60 mg buspiron eklenmesi düşünülmelidir. Sildenafilin, serotonerjik antidepresana-bağlı erektil disfonksiyonu geri döndürdüğü gösterilmiştir. Bir çalışmada sildenafilin, kadınlardaki SSRI’a-bağlı cinsel fonksiyon bozukluğunu geri döndürmede istatistiksel olarak anlamlı etkisi olduğu bulunmuştur (Nurnberg et al. 2008) ancak bu yaklaşımın klinik kullanılabilirliği net değildir. Fonksiyon bozukluğuyla ilişkili maddeye ve fonksiyon bozukluğunun karakterine göre, antidepresana-bağlı cinsel fonksiyon bozukluğunun yönetiminde etkili olma olasılığı olan çok sayıda başka ajanın (örn., amantadin, betanekol, bupropiyon, buspiron, siproheptadin, sildenafil, uyarıcılar, trazodon, yohimbin) kullanıldığı izole olgu sunumları olmuştur. Antipsikotiğe-bağlı cinsel fonksiyon bozukluğunda çoğu klinisyenin ilk amacı, doz azaltılması ya da prolaktin-koruyucu antipsikotiğe geçiş olacaktır. Ek olarak, antipsikotiğe-bağlı cinsel fonksiyon bozukluğunu geri döndürmek için çeşitli antidotların (örn., sildenafil) kullanıldığı izole olgu sunumları olmuştur ancak bu ajanların hiçbiri kontrolü çalışmalarda çalışılmamıştır.
Madde kötüye kullanımıyla ilişkili cinsel fonksiyon bozukluğunun yönetimi, etkileyen ajanın kesilmesine ek olarak, psiko-eğitimi, HIV enfeksiyonu ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar için yüksek-riskli cinsel davranışlar ve ilaçların tartışmasını (Palha ve Esteves 2008) ve madde kötüye kullanımının tedavisini içermelidir.
DSM-5’te, spesifik bir cinsel işlev bozukluğu kriterlerini karşılamayan bir semptom tablosu,
tanımlanmamış diğer bir cinsel işlev bozukluğu olarak kodlanabilir. Tanımlanmış ya da tanımlanmamış kategorisi, klinisyenin bir cinsel işlev bozukluğunun var olduğu ancak
1) belirtilerin atipik, mikst ya da bir cinsel işlev bozukluğu eşiğinin altında olduğu;
2) etiyolojinin kesin olmadığı veya
3) spesifik bir cinsel işlev bozukluğu tanısı koymak için yeterli bilginin olmadığı sonucuna vardığı durumlarda geçerlidir.
Belirtileri, tanımlanmamış diğer bir cinsel işlev bozukluğuna uyan çoğu hasta muhtemelen tedavi arayışında olmayacaktır. Ancak tedavi için başvururlarsa ve ileri düzey tetkikler, altta yatan bir etiyolojiyi belirleyemezse tedavi semptomatolojiye göre yönlendirilmelidir. Seçilecek tedavi modaliteleri muhtemelen, cinsel terapi ve psikoterapi olacaktır.
Disparoni araştırmalarının çoğu kadınlar üzerinde olmasına rağmen eskiden her iki cinsiyette de görülen bir bozukluk olarak kabul edilirdi. Ayrıca, mevcut bilgiler, DSM-IV-TR’nin vajinismus ve disparoni için tanı ölçütlerinin güvenilirliğinin sınırlı olduğunu ve bu iki bozukluğun ayrımında yetersizlikler olduğunu öne sürmektedir. Bundan yola çıkarak DSM-5’de vajinismus ve disparoni yerine cinsel-pelvik ağrı/ penetrasyon bozukluğu tanımlanmış ve tedavi yaklaşımını kolaylaştıracak bir çerçeve oluşturulması amaçlanmıştır.
Cinsel işlevin bozulması, dikkatli ayırıcı tanı, multimodal tedavi ve disiplinler arası yaklaşımı gerektiren karmaşık bir klinik sorunu temsil eder. Umuyoruz ki DSM-5 cinsel işlev bozukluğu tanıları, daha güvenilir, daha iyi betimlenmiş ve homojen tanılara doğru ilerlemeyi temsil edecektir. Bazı, özellikle erkekteki, cinsel işlev bozukluklarında ilerleme kaydedilmiştir. PDE-5 inhibitörlerinin gelişimi, erektil bozukluk yaşayan milyonlarca erkeğe yardımcı olmuştur. Prematür ejakülasyon tedavisinde, SSRI’ların yan etkisinin -yani ejakülasyon geciktirme yeteneklerinin- kullanıldığı bazı çalışmalar yapılmıştır. Ancak her iki cinsiyet için de gecikmiş orgazm için etkili tedavilerde eksiklik vardır. Hipogonadizm sekeli olmayan azalmış cinsel istek bozukluğunun tedavisi de genel olarak bir zorluk teşkil eder. Yeni gösterilmiş kadında cinsel ilgi/uyarılma bozukluğu ve genito-pelvik ağrı/penetrasyon bozukluğu tanılarının, tedavi için daha iyi bir klinik çerçeve sağlayıp sağlamayacağı ilerleyen zamanlarda görülecektir.
Cinsel işlev bozuklukları tedavi edilirken klinisyenlerin kendilerine, cinsel işlev bozukluğunun multifaktöriyel etiyolojisini ve cinsel işlevin karmaşık regülasyonunu hatırlatmaya devam etmesi gerekir. Dikkatli tanıyı takiben tedavi, biyopsikososyal model ve yaklaşım çerçevesinde şekillendirilmelidir. Herkesçe bilinen biyopsikososyal modelin herhangi bir kısmının, diğerinden daha önemli olduğunu belirtmek istemiyoruz. Ancak psikiyatri daha fazla tıbbileşmekte ve biyolojik faktörler ve tedaviler sıklıkla gereğinden fazla vurgulanmaktadır. İnsan cinselliğinin psikolojik ve ilişkisel faktörleri gereğinden az değer görmektedir. Psikiyatristlerin, cinsel işlev bozukluğunun ilişkisel yönlerine daha fazla dikkat göstermesi gerekir çünkü çoğu sözde cinsel güçlüğün (tam gelişmiş disfonksiyonlar ya da bozukluklar değil) kökeni, bozulmuş ikili ilişkilerde olabilir.
Önemli Klinik Noktalar
* Cinsel sorunların, genel popülasyonda prevalansı yüksektir.
* Cinsel sorunların, depresyon veya anksiyete bozuklukları tanılı hastalar gibi belirli bir psikiyatrik alt popülasyonda, çok yüksek bir prevalansı vardır.
* Çoğu psikiyatrik ilaç cinsel işlev bozukluğuna neden olur.
* Çoğu psikiyatri-dışı ilaç (örn., kardiyovasküler hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlar) cinsel işlev bozukluğuna neden olabilir.
* İlaca-bağlı cinsel işlev bozukluğu, tedaviye uyumsuzluğun konuşulmayan bir nedeni olabilir.
* Klinisyenlerin, cinsel işlev bozukluğunun değerlendirilmesi ve tedavisinde, biyopsikososyal modeli çerçeve olarak kullanması gerekmektedir.